Realitní terapie (terapie realitou) je psychoterapeutický směr, který poskytuje pomoc klientovi při řešení problémů, které vznikají jako přirozený důsledek jeho nevhodného chování.

Terapie realitou je zaměřena na aktivní racionální zvládání života a na uspokojování potřeb, k nimž patří potřeba někam patřit, potřeba úspěchu, potřeba radosti a potřeba svobody, a na respektování vnější reality.

W.Glasser patří k americkým psychiatrům, kteří byli vyškoleni v psychoanalytickém přístupu, ale pro nespokojenost s jeho výsledky jej opustili. Založil svůj přístup TR na tezi, že lidé jsou zodpovědní za své současné jednání, protože mají možnost volby. Mohou se rozhodovat jak uspokojovat své potřeby a přání. Terapeut pomáhá klientům porozumět tomu, co si přejí, a zda to čekají zvenčí nebo od sebe. Vede je k tomu, aby převzali řízení do svých rukou a zvládali problémy vlastním aktivním jednáním. Mají plánovat své činnosti se zřetelem k realitě. Plán má být jednoduchý, proveditelný a kontrolovatelný a s jeho plněním se má začít hned. Jsou to činy ne pouhé řeči, co posunuje terapii i život dopředu.

Duševně nemocní x neodpovědní

     Autor terapie realitou Glasser tvrdí, že různé psychické problémy, které vyžadují samostatná vysvětlení a diagnózy, lze shrnout do jednoho základního problému a to, že každý kdo potřebuje psychiatrickou léčbu trpí jednou základní nedostatečností:

nedokáže uspokojovat své základní potřeby.

     Podle autora je důležité si uvědomit že iracionální nebo nepřiměřené chování – má pro dotyčného člověka smysl a hodnotu. Dělá to nejlepší co může v dané chvíli nebo životní situaci dělat. Pokouší se vyřešit své problémy spojené s neschopností uspokojit své potřeby. Snaží se o víc než je v té chvíli v jeho silách. Nepřiměřené jednání je pak reakce na nadměrný stres.

Základní potřeby a proces jejich uspokojování

     Základem terapie realitou je pomoc pacientům uspokojovat dvě základní psychické potřeby: potřebu milovat a být milován, a potřebu mít svou hodnotu pro sebe i pro druhé.

     Potřeba milovat a být milován má různé formy: láska mateřská, rodinná, přátelská náklonnost,  partnerská a manželská láska. Tato potřeba nás nutí vyvíjet neustálou činnost a hledat uspokojení. Nestačí však jen milovat nebo dovolit, aby nás miloval někdo jiný: důležité je splnit oba požadavky.

     V životě člověk potřebuje mít pouto k druhým lidem, nejméně k jednomu člověku. „Po celou dobu našeho života musíme mít nejméně jednoho člověka, který o nás stojí a o něhož stojíme i my. Nemáme-li takového člověka, nedokážeme naplňovat své základní potřeby. … Vzájemný vztah nemusí být příliš těsný, pokud si silně uvědomujeme jeho existenci a pokud si i on – bez ohledu na to, jaká vzdálenost nás dělí – stejně silně uvědomuje naši existenci. Druhý člověk musí mít jednu zcela zásadní vlastnost: musí být v kontaktu s realitou a musí umět uspokojovat své potřeby na tomto světě,“ tvrdí Glasser (př. člověk ve vězení přečká chvíle snáze když ví, že na něho někdo venku myslí a čeká).

     Problém v chování může nastat i tehdy, jestliže člověk má kolem sebe lidi, kteří o něho jeví zájem, ale on nedokáže nebo nechce lásku přijímat (př. pacient může mít oddanou manželku, rodinu a přátele, ale přesto se necítí šťastný… to co vypadá jako uspokojivý stav, jej neuspokojuje. Má kolem sebe mnoho účastných lidí, může být úspěšný v práci, ale přesto cítí osamělost a odcizení). Má-li být terapie účinná, musí si pacient osvojit, nebo znovu získat zájem o ostatní a sepětí s nimi, nejprve se svým terapeutem a potom s dalšími lidmi. Postupně si vybuduje pouto k druhým lidem a naučí se uspokojovat své potřeby.

     Obě základní psychické potřeby jsou samostatné, ale navzájem se ovlivňují. Člověk, který miluje a je milován, si obvykle uvědomuje vlastní hodnotu. A naopak: uvědomuje-li si člověk vlastní cenu, umí milovat a je obvykle milován.

     Láska ale neznamená slepé schvalování všech činů (příklad rozmazlovaného dítěte… dítě zná rozdíl mezi dobrým a špatným chováním, a je frustrováno pokud se mu dostává lásky za chování, o němž ví, že není dobré, nemůže prožívat vědomí vlastní hodnoty).

     Naše hodnota se neodvozuje pouze z toho, že nás někdo miluje, záleží také na našich schopnostech. Máme-li mít svou hodnotu, musíme dodržovat vhodné normy chování. Umět se

pokárat za špatné chování a podniknout nápravná opatření, zároveň se umět pochválit za dobré chování.

     Pokud nedokážeme uspokojit některou ze svých potřeb, můžeme se začít uspokojení této potřeby vyhýbat, př. nejsme-li schopni milovat, budeme se vyhýbat lidem a blízkým vztahům.

     Motivaci ke změně chování lze získat jediným způsobem: podívat se upřímně na vlastní chování a zjistit, zda napomáhá uspokojování potřeb.

     V životě každého z nás nastávají situace, kdy se mění náš svět a naše postavení v něm. I když jsme doposud dovedli přiměřeně uspokojovat své potřeby, může se stát, že tuto schopnost ztratíme a je potřeba učit se nově uspokojovat své potřeby za změněných okolností.

Odpovědnost a učení se odpovědnosti

     Odpovědnost je další základní pojem terapie realitou. Glasser odpovědnost definuje: „jako schopnost uspokojovat vlastní potřeby takovým způsobem, který nepřipraví ostatní o jejich schopnost naplnit své vlastní potřeby.“ Pokud se člověk chová odpovědně, posiluje tím pocit vlastní hodnoty.

     Glasser je proti užívání psychiatrických diagnóz, označuje je jako „psychiatrické nálepky“ (např. neuróza, psychóza), protože mívají sklon kategorizovat a schematizovat. Doporučuje omezit hodnocení pouze na projevy pacientova chování, například pacienta, který se domnívá, že je president Johnson, popsat pouze jako neodpovědného člověka a připojit stručný popis jeho nerealistického chování a myšlení. Autor navrhuje nahradit výraz duševní zdraví slovem odpovědnost a výraz duševní choroba slovem neodpovědnost.

     Míru odpovědnosti člověk získává během výchovy, může se ji ale naučit v každém věku,

i když v dospělosti musí překonávat následky starých zlozvyků. „Odpovědný rodič vytváří dítěti nezbytné pouto a vhodnou kombinací lásky a ukázněnosti učí dítě odpovědnosti. … Děti chtějí být odpovědné, ale nechtějí přijmout disciplínu a naučit se lepšímu chování, dokud nemají pocit, že rodiče o ně stojí natolik, že jim aktivně ukážou, jak má vypadat odpovědné chování,“ říká Glasser. Děti posuzují podle činů a ne podle slov. Napodobují chování svých rodičů.

     Kázeň v sobě vždy musí mít podle Glassera prvek lásky. „Tolik mi na tobě záleží, že tě přinutím jednat lépe. Později sám poznáš, a já už to díky své zkušenosti vím, že je to tak správné.“ Stejně tak láska v sobě musí vždy obsahovat prvek kázně. „Miluji tě, protože jsi vzácný člověk, protože si tě vážím a vím, že i ty si mě vážíš stejně jako sebe.“

Terapie realitou

Terapie realitou je proces, při němž psychiatr vede pacienta (klienta) – neodpovědného člověka – aby se dokázal postavit tváří v tvář skutečnosti a naučil se uspokojovat své potřeby.

Terapie se skládá ze tří samostatných, ale vzájemně propojených postupů. V první řadě je zde sepjetí - terapeut musí být natolik spjat s klientem, aby klient začal vnímat skutečnost a poznal nepřiměřenost svého dosavadního chování. Za druhé, terapeut musí odmítnout pacientovo nerealistické chování, ale současně musí přijímat pacienta a udržet vzájemné pouto. Nakonec musí terapeut naučit pacienta, jak lépe uspokojovat své potřeby ve spojení s realitou.

     Neobtížnější fází terapie je obvykle první etapa - vytvoření pouta.

Glasser vyjmenovává vlastnosti, které by měl terapeut (sociální pracovník) mít, aby dokázal vytvořit správné pouto mezi jím a klientem. Terapeut by měl být velmi odpovědným člověkem, měl by být pevný, neústupný, lidský, citlivý a měl by projevovat zájem. Musí umět uspokojovat svoje vlastní potřeby a být ochoten hovořit o jejich naplňování s klientem (aby si klient uvědomil, že odpovědné jednání je možné, ale někdy je obtížné). Terapeut nesmí být povznesený a nadřazený. Musí být schopen podrobit se zkoušce klientovy nedůvěry a snést jeho kritiku. Musí být schopen připustit, že není dokonalý, a i přesto by měl jednat odpovědně. Také musí umět odolat klientovu žadonění o soucit. Terapeut nesmí klientovi prominout neodpovědné jednání a musí být ochoten pozorovat klientovo trápení, pokud vede k získání odpovědnosti. Pokud klient rozezná v terapeutovi laskavého, chápavého a nebojácného člověka, začne být vstřícný ke vzniku vzájemného sepětí.

     Zpočátku terapeut musí přijímat klienta takového, jaký je. Terapeutické sepětí může vznikat libovolně dlouho, až několik měsíců. Jakmile se pouto vytvoří, začne terapeut trvat na tom, aby si klient uvědomil své skutečné chování. Nedovolí mu uhýbat před vlastním jednáním, před jeho důsledky a vlastní odpovědností. Vztah se prohloubí, klient má někoho, kdo má o něj starost a přinutí ho čelit pravdě, jíž se až dosud vyhýbal – je odpovědný za své chování. Klient je prostřednictvím terapeuta neustále konfrontován s realitou, je žádán, aby se rozhodl, zda se bude, či nebude chovat odpovědně. Terapeut nepřijímá neodpovědné chování (neschvaluje žádné důvody pro takové chování), nezavrhuje ale klientovu osobnost. Chválí klienta za odpovědné jednání. Podle Glassera nikdo nedokáže druhého člověka udělat dlouhodobě šťastným, pokud se dotyčný člověk sám nestane odpovědnějším.

     Součástí vytváření pouta je podle Glassera zájem terapeuta o všechny aspekty klientova současného života (zájmy, naděje, obavy, názory, hodnoty, politika, sport, knihy, filmy, peníze, zdraví, manželství, sex, náboženství, aj.).

     Glasser také doporučuje nezabývat se minulostí a soustředit se na přítomnost. Minulost jistě přispěla k současné situaci, ale nemůžeme ji změnit, změnit můžeme pouze přítomnost. Klient se z chyb z minulosti poučí jen zřídkakdy. Nikdy bychom neměli svalovat vinu za klientovo neodpovědné chování na ostatní (nevinit jeho otce či matku aj., klient je nemůže změnit, může se pouze naučit lépe s nimi vycházet nebo žít bez nich).

Při terapii realitou se jen málokdy ptáme Proč?, obvyklá otázka zní Co? (Co děláte, nikoli Proč to děláte?).

Poslední fází terapie je tzv. nové učení. Fáze začíná jakmile klient připustí, že jeho chování je neodpovědné. V této fázi se klient učí lepším způsobům chování, učí se vážit si práce a zažívat příjemné pocity spojené s odpovědným chováním. Začíná uspokojovat svoje potřeby. Nachází nové vztahy a terapeuta potřebuje stále méně. Návštěvy terapeuta řídnou, až nakonec dojde k ukončení setkávání (s vědomím klienta, že může terapeuta v případě recidivy opět vyhledat).

Rozdíly mezi terapií realitou a konvenční terapií

     William Glasser vytvořením terapie realitou reagoval v 70. letech 20. století na tehdejší konvenční psychoterapii, která byla založena přísně nebo volně na psychoanalytickém učení Sigmunda Freuda. Konvenční terapie byla všeobecně uznávaná, vyučovala se téměř na všech významných vysokých školách ve Spojených státech a v Kanadě. Glasser s myšlenkami konvenční psychiatrie nesouhlasil a vydal se vlastní cestou. Vytvořil terapii realitou, která je ve své podstatě opakem konvenční psychologie a zpochybnil tak její myšlenky.

     Zásadní rozdíl spočívá v míře vzájemného sepětí terapeuta a pacienta. Konvenční terapeut má zůstat co nejvíce neosobní a objektivní, usiluje o vytvoření přenosu (viz níže). Při terapii realitou je naprosto nezbytné vybudovat vztah mezi pacientem a terapeutem, tzv. pouto (sepětí).

Hlavní rozdíly mezi konvenční terapií a realitní terapií:

1. Existence duševní choroby  x  neexistence duševní choroby

Konvenční terapie (KT): duševní choroba existuje, pacienty lze klasifikovat a podle diagnózy by měli být léčeni.

x

Realitní terapie (RT): nepřijímá koncepci duševní choroby, rozlišuje pouze zda je pacient odpovědný či neopovědný.

2. Minulost  x  současnost a budoucnost

KT: zabývá se minulostí pacienta, pacient na základě porozumění příčin svých problémů změní svůj postoj k životu.

x

RT: zabývá se současností a směřuje do budoucnosti. Minulostí se zabývá jen minimálně, protože minulost nelze změnit.

3. Tzv. „přenos“ v psychoanalýze  x  terapeut sám za sebe

KT: pacient musí na psychiatra přenést postoje jaké choval, či ještě chová vůči lidem, kteří zaujímali důležité postavení v jeho minulosti a kteří stáli u zrodu jeho problémů = tzv. přenos. (Terapeut prožívá s pacientem jeho minulé obtíže, situaci mu interpretuje a pacient získává vhled do své minulosti, který mu umožní vzdát se starých postojů a naučit se navazovat s lidmi lepší vztahy, což vede k vyřešení problémů.)

x

RT: terapeut si vytvoří k pacientovi vztah sám za sebe.

4. Vztah k nevědomí

KT: má-li se pacient změnit, musí porozumět svému nevědomí.

x

RT: nehledá nevědomé konflikty a jejich příčiny.

5. Problém morálního chování

KT: deviantní chování je považováno za důsledek duševní choroby a pacient by za ně neměl nést morální odpovědnost, protože s ním nemůže nic dělat. Jakmile je vyléčen, dokáže se chovat v souladu s pravidly společnosti.

x

RT: klade důraz na morální parametry chování, rozlišuje správné a špatné chování a tím upevňuje vazbu mezi pacientem a terapeutem.

6. Učení lepšímu chování

KT: vyučování lepšímu chování není považováno za důležitou součást terapie. Jakmile pacient pochopí důvody svých potíží, naučí se lepšímu chování sám od sebe.

x

RT: učí pacienty novému chování – lepším způsobům uspokojování potřeb.

Glasser nesouhlasí s přístupem konvenční psychiatrie v tomhle ohledu z toho důvodu, že pacient sice pochopí důvody svých problémů, což může přispět k léčbě, ale v téhle fázi se podle něho léčba zastaví. Upozorňuje na problém dlouhodobého docházení za psychoanalytikem a neustálého probírání minulosti bez výrazného posunu v uzdravení a zbavení se problémů.

Aplikace na sociální práci

Terapie realitou je podle Turečka (2002) možno využívat při práci s lidmi, kteří jsou v rozporu se zákonem, ať už se jedná o mladistvé (soc.kurátor – delikvent), nebo i dospělé delikventy (věznice, sociální rehabilitace), ve výchovných a dětských ústavech, v nápravních zařízeních nebo psychiatrických léčebnách, v nemocnicích a ústavech soc.péče nebo ve školství.

Sociální pracovník při využívání realitní terapie může pracovat jak s jednotlivcem, tak i se skupinou. Směr je zprvu nedirektivní (ve fázi navázání vztahu), později jej můžeme označit za direktivní. Terapie je krátkodobá nebo střednědobá (pokud klient dochází ambulantně) a dlouhodobá (pokud je klient hospitalizován v léčebně).

O autorovi terapie realitou

William Glasser se narodil r. 1925 v Clevelandu ve státě Ohio. Vystudoval technickou vysokou školu a později lékařskou fakultu. V 19 letech byl chemickým inženýrem, ve 23 letech se stal klinickým psychologem a ve 28 letech lékařem. Nyní pracuje jako psychiatr v Los Angeles a působí jako konzultant při kalifornském úřadu pro mládež, kde řídí program převýchovy mladistvých provinilců. Spolupracuje také s dívčí školou Ventura (nápravný ústav pro dospívající delikventní dívky) a ortopedickou klinikou v Los Angeles. Napsal knihy: Mental Health or Mental Illnes (Duševní zdraví nebo duševní nemoc), o terapii realitou napsal knihu v r. 1975 Reality Therapy (Terapie realitou).

Kasuistika – klientka Jeri v dívčí škole Ventura (Ústav pro mladistvé delikventní dívky).

Jeri měla potenciální sebevražedné sklony. Nechtěla dodržovat program a vyhrožovala, že pokud ji nenechají na pokoji, zabije se. Podléhala dlouhým záchvatům pláče, které střídala s hysterickým smíchem. Chtěla vyvolat dojem, že patří spíše do psychiatrické léčebny. Jeri tvrdila, že nechce mít nic společného s žádnou částí programu, a že nehodlá spolupracovat.

     Jeri byla šestnáctiletá dívka, která byla u rodičů na Floridě zdrojem takových konfliktů, že ji poslali ke strýci do San Franciska. Tam ale od strýce utekla a rok a půl se živila krádežemi v obchodech. Žila se skupinou starších dívek a žen, které se živily krádežemi. Vydávala se za devatenáctiletou, mnohé věci, které ukradla, ani nepotřebovala.

     Při prvním rozhovoru ji terapeut Glasser sdělil, že jí chce pomoci, aby se dostala ven z ústavu a vymanila se ze svých potíží, ale že pro ni nemůže nic udělat, pokud sama nebude chtít odejít z nápravného oddělení. Připustil, že je rozrušená, ale současně jí řekl, že je to hlavně z důvodu, že ji chytili. Odmítl se s ní bavit o jejím vyhrožování sebevraždou, a když o tom znovu začala, řekl jí: „Když se zabiješ, nemůžeme Ti pomoci. Nemáme žádný program pro dívky, které vyhrožují sebevraždou, a nemáš vůbec žádnou šanci, že Tě přeřadí do psychiatrické léčebny“. Dodal, že v nápravném oddělení může strávit libovolně dlouhou dobu, ale že jí to nijak nepomůže. Zopakoval, že by jí rád pomohl, že mají dobrý program, a že jí chtějí dát příležitost. Rozhovor přešel do přátelské seznamovací diskuse o škole a programu, o terapeutovi a jeho práci, a o jejím životě v uplynulých měsících. Když odcházel, sdělil jí, že už za ní nepřijde, ale rád ji uvidí ve své kanceláři, kdyby snad změnila názor.

     O tři dny později se Jeri zapojila do školního programu a navštívila Glassera v jeho kanceláři. Při setkání zlehčovala své dřívější chování a předstírala odhodlání chovat se přátelsky. Chtěla vědět, kdy ji Glasser dostane z ústavu. Ten jí odpověděl, že propuštění závisí na jejím chování v programu, a dodal, že se s ní rád bude setkávat jednou týdně na půl hodiny.

     Jeri v programu prospívala dostatečně, rozhovory byly většinou přátelské hádky. V době rozhodování o tom, zda může být podmínečně propuštěná, správkyně nedoporučila její propuštění z důvodu, že se Jeri nijak upřímně nesnažila zapojit do programu.

     V průběhu dalšího měsíce se Jeri vůbec nesnažila, terapeutovi vyčítala jeho neschopnost a za jeho zádama začala šířit zvěsti, že je s ním „v tom“, a že pro ni udělá všechno. Unikala od odpovědnosti. Bylo proto nutné konfrontovat ji s jejími činy. Se špatným chováním nepřestávala, Glasser jí proto sdělil, že bude muset jít do nápravné jednotky. Jeri reagovala hysterickou scénou, že jen předstíral zájem o ni, že jí nechce pomoci apod. Glasser znovu zopakoval, že jí chce pomoci a řekl jí, že se uvidí v obvyklou dobu v nápravném oddělení. Ve skutečnosti Jeri terapeuta testovala, jak bude reagovat. Reakci, zda se jí bude chtít pomstít, nebo se nad ni nadřazovat.

     Při návštěvě o týden později bylo jasné, že se vztah mezi Jeri a terapeutem prohloubil. Terapeut prolomil její obranu svou přísností a tím, že odmítal její neodpovědné chování, aniž by odmítal ji samotnou. Přesvědčil ji o tom, protože se s ní chtěl setkávat i po všem, co o něm napovídala. Jeri se změnila, začala mluvit o svém životě. Terapeut jí sdělil, že má zcela pravdu, když se cítí bídně, a že se tak asi bude cítit ještě několik dalších týdnů. Rozhodla se ještě týden zůstat v nápravném oddělení a přemýšlet o svém chování. V terapii realitou je podle Glassera důležité neumenšovat zasloužený pocit provinění. Během dalších setkání spolu mluvili o její budoucnosti a o tom, jak by se o sebe měla postarat. Nechtěla se vrátit na Floridu ke své rodině, ale chtěla být podmínečně propuštěná do dětského domova v San Diegu. Terapeut to zařídil. Po třech týdnech v nápravném oddělení byla připravena vrátit se na své původní oddělení. Během další terapie se spolu s terapeutem zabývala podrobným plánováním, co by měla dělat po propuštění, a hlavně jak by se měla vyhýbat starým přátelům a starým pokušením. Z ústavu odešla po osmi měsících.

     Na závěr kasuistiky Glasser upozorňuje na fakt, že ho Jeri zkoušela, zda o ni má skutečný zájem a zkouškou prošel jedině tím, že jí opět nařídil pobyt v nápravném oddělení. Kdyby v té době neměli přiměřený vztah, jeho krok by ale neměl žádný účinek. Jejich vztah se upevnil, když odmítl její neodpovědnost, ale setrval ve svém zájmu o ni. Teprve potom začala Jeri uspokojovat své potřeby. Obsahem zbývající části terapie bylo nové učení a podrobné plánování budoucnosti.